Quase dois anos após o maior acidente aéreo do Brasil nas últimas décadas, um dos momentos mais aguardados pelas famílias das vítimas acontece nesta quinta-feira (23) em Brasília.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, o CENIPA, apresenta o relatório final sobre a queda do voo 2283, da Voepass, que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo, em 9 de agosto de 2024.
O documento aponta a sequência de fatores que levou à tragédia e aponta recomendações para evitar que acidentes semelhantes voltem a acontecer.
O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) apontou que a aeronave da Voepass apresentou uma nova falha no sistema de degelo no último pouso antes do acidente que matou 62 pessoas, em Vinhedo (SP), em agosto de 2024.
Segundo o tenente-coronel Fróes, a aeronave pousou na véspera da queda, em Guarulhos (SP), mas a ocorrência não foi registrada pela tripulação no diário de bordo (technical log book), documento utilizado para relatar falhas e irregularidades identificadas durante a operação da aeronave.
"A tripulação deveria ter relatado no diário de bordo essa falha para que a manutenção, após o pouso, pudesse verificar o que estava acontecendo com o sistema. O que a comissão verificou é que após o pouso em Ribeirão Preto, na noite anterior, essa falha não foi registrada no diário de bordo da aeronave".
Durante a apresentação do relatório, Fróes afirmou ainda que a investigação identificou um comportamento recorrente entre pilotos desse modelo de aeronave.
Segundo ele, alertas de queda de velocidade em aviões ATR costumam ser menosprezados pelas tripulações, o que pode comprometer a resposta adequada em situações críticas.
"Essa normalização de desvios, ela vem de uma cultura de informalidade em que pilotos e mecânicos não relataram as panes e as falhas em diário de bordo", diz Fróes.
Investigação revisou 1.206 voos do ATR-72-500 envolvido no acidente
Durante a apresentação do relatório final sobre a queda do voo 2283, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) afirmou ter identificado uma cultura organizacional de normalização de desvios na operação da aeronave envolvida no acidente.
Segundo o tenente-coronel Fróes, a conclusão foi baseada na análise de 1.206 voos realizados pela mesma aeronave entre 2023 e a data do acidente, além de entrevistas com pilotos e mecânicos.
De acordo com o relatório, cerca de 30% das aproximações ocorreram sem os critérios de estabilização previstos. O CENIPA também identificou que, em aproximadamente 50% dos voos analisados, não era realizado um teste obrigatório após o pouso da aeronave.
As entrevistas com mecânicos apontaram ainda que havia troca de componentes entre aeronaves para solucionar falhas. Conforme os relatos, em alguns casos eram utilizados equipamentos retirados de outras aeronaves, inclusive componentes que já haviam apresentado defeitos, fazendo com que a pane voltasse a ocorrer posteriormente.
Ainda segundo o CENIPA, também foram constatadas situações de manutenção realizadas sem supervisão e procedimentos informais, fatores que, na avaliação da investigação, evidenciam uma cultura de informalidade e de normalização de desvios operacionais.
Em outro momento da apresentação do relatório, o tenente-coronel Fróes reafirmou que a Comissão de Investigação do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) identificou uma "cultura de não reportar as panes para que as aeronaves pudessem voar".
Segundo a comissão, a investigação encontrou uma série de fragilidades nos processos de manutenção e controle operacional da empresa. Entre os principais pontos destacados estão:
- deficiência no sistema de registro e comunicação de panes nas aeronaves;
- deficiência no sistema de análise do Programa de Análise de Dados de Voo (PAADV);
- fragilidade no controle da manutenção;
- liberações técnicas irregulares de aeronaves;
- danos nos boots (borrachas infláveis) do sistema de degelo (Airframe De-Icing);
- falhas na supervisão das atividades de manutenção.
A investigação sobre a queda do voo 2283 revelou uma sequência de fatores que, somados, contribuíram para o acidente. Durante a apresentação do relatório final, os investigadores destacaram que a aeronave enfrentou condições propícias para a formação de gelo e que a tripulação deixou de adotar procedimentos considerados essenciais diante dos alertas emitidos pelos sistemas de bordo.
Segundo a comissão, a investigação utilizou um simulador de voo para reproduzir as condições enfrentadas pela tripulação no dia do acidente. Os testes confirmaram que a aeronave era certificada para operar em condições de formação de gelo, desde que o sistema de proteção contra gelo estivesse funcionando corretamente. No entanto, os investigadores ressaltaram que o avião não poderia operar em condições de gelo severo.
Outro ponto destacado foi o histórico operacional da aeronave. Conforme explicou o tenente responsável pela investigação, o avião era frequentemente despachado em condição MEL (Minimum Equipment List), procedimento que permite voos com determinados equipamentos inoperantes desde que os reparos sejam realizados dentro dos prazos estabelecidos.
"A aeronave era frequentemente despachada em condição MEL. Isso significa que o avião era liberado para voar mesmo tendo algum equipamento inoperante, sob a condição de que manutenções fossem realizadas dentro de prazo pré-determinado. Mas isso não ocorria."
Ainda de acordo com o investigador, também havia uma prática recorrente de reaproveitamento de componentes de outras aeronaves.
"Havia também uma cultura de reutilização de peças de outras aeronaves que apresentavam falhas."
No voo do acidente, a aeronave decolou com 10 itens registrados em condição MEL. Entre eles estava o limpador do para-brisa, equipamento considerado importante para as condições meteorológicas daquele dia.
"A aeronave não poderia ter saído naquelas condições meteorológicas sem o funcionamento desse equipamento."
O relatório também aponta que o comandante já tinha conhecimento de problemas relacionados ao sistema Airframe Icing, responsável pela proteção da aeronave contra a formação de gelo.
As gravações da cabine revelaram outro aspecto que chamou a atenção da comissão. Durante boa parte do voo, pilotos conversavam sobre assuntos pessoais enquanto sistemas da aeronave indicavam falhas e emitiram alertas. Além disso, alguns procedimentos previstos no checklist deixaram de ser executados.
Outro dado destacado é que, em nenhum momento, a tripulação declarou emergência.
"Não houve solicitação de emergência por parte da tripulação."
Mesmo diante das anormalidades, o comandante iniciou os avisos tradicionais de descida aos passageiros, mencionando apenas informações sobre a temperatura, sem indicar qualquer situação crítica.
Durante a apresentação do relatório, a comissão levantou um dos principais questionamentos da investigação.
"Por que pilotos treinados não tomaram as providências esperadas?"
A hipótese apresentada pelos investigadores é que a elevada carga de trabalho tenha provocado um fenômeno conhecido como cegueira e surdez por desatenção, quando profissionais deixam de perceber estímulos importantes por estarem concentrados em outras tarefas.
Os 36 segundos finais do voo foram considerados decisivos. Nesse período, diversos alertas sonoros foram ignorados ou silenciados. O aviso "Increase Speed" foi emitido repetidamente, enquanto os pilotos acionaram e desligaram diversas vezes o sistema Airframe De-Icing, indicando possível confusão operacional.
Ao final, o relatório conclui que, embora os pilotos tivessem recebido todos os treinamentos exigidos pelas normas da aviação, o desempenho apresentado naquele voo ficou abaixo do esperado.
"Embora os tripulantes tivessem sido submetidos aos treinamentos exigidos pelos requisitos regulatórios, as ações observadas durante o voo do acidente não se mostraram condizentes com o nível de proficiência desejado."
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